妊娠を望む年齢が遅くなってきている現代において
１．始めに
現代社会において、妊娠を望む年齢が次第に高くなってきているため、 “年齢” が不妊の理由とされることが多くなってきています。ほぼ20%の女性が35歳以降まで家族を持つことを考えない、と言われています。これには、いくつかの理由が考えられます。
- 多くの避妊方法が簡単に実行できる
- 以前より多くの女性が労働力となっている
- 結婚年齢の上昇
- 離婚率の上昇
- 経済的安定を待つ夫婦の増加
- 多くの女性が生殖機能が20代後半から30代初期にかけて下降する事を認識していない
などからの傾向と言えましょう。
これらの理由に加え、メディアの伝えるところによる生殖補助医療技術 （ＡＲＴ， Assisted Reproductive Technologies） が、女性が妊娠への気持ちの準備が出来たときはいつでも妊娠させてくれる、と思わせていることも事実です。しかし、実際、年齢は不妊治療の成功率にも、女性の体が “妊娠する” という自然の摂理にも影響します。例えば、30歳の健康な女性の場合、毎月、妊娠する可能性が20％あるとみられているところ、40歳に近づくころには、ほぼ５％の確率まで低下します。
年齢は、妊娠する能力に、特に35歳以降、大きく影響する、と認識することは重要です。 （表１参照） 今日の女性は以前と比較して、健康に気をつけていますが、加齢による生殖機能の衰えを補うものではありません。
| 表１． 年齢と共に上昇する不妊率 結婚している女性の年齢グループ別の不妊率 |
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| 年齢 （歳） | 不妊率 （％） | 生涯子供に恵まれない可能性 * （％） |
| 20 – 24 | 7 | 6 |
| 25 – 29 | 9 | 9 |
| 30 – 34 | 15 | 15 |
| 35 – 39 | 22 | 30 |
| 40 – 44 | 29 | 64 |
| Adapted from Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;23:1389. * Historical data based upon the age at which a woman marries |
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２．卵巣の機能
加齢するにしたがって、卵巣に起こる変化が原因となり生殖機能が低下します。男性は、生きている間は精子を作り続けますが、女性は、限れた数の卵子を持って生まれてきます。思春期時には、女性は、300,000個の卵子を持っています。そのうち、およそ300個の卵子のみが女性の生殖可能時期に排卵され、残りは衰退します。この衰退プロセスは、女性が妊娠していても、順調な月経が毎月あっても、避妊ピルによる避妊をしていても、不妊治療を受けていても起こります。喫煙はこの衰退を進め、又、月経閉止期を早めます。
生殖可能な間、卵巣は毎月、排卵します。卵子が受精し、子宮のベッド （子宮内膜） に着床した場合は、妊娠が始まります。妊娠しないと、妊娠の準備のために血液で厚くなっていた子宮内膜が、月経という形で流れ落ちます。
２ – １．月経周期
月経周期は卵胞期、排卵期、黄体期の３段階に分かれます。
卵胞期
卵胞期は、大体、月経の初日から黄体形成ホルモン （ＬＨ） の分泌が始まるまでの期間で、10日から 14日続きます。卵胞期には、脳の視床下部が性腺刺激ホルモン （ゴナドトロピン） 放出ホルモン （ＧｎＲＨ） を放出します。このホルモンが脳下垂体に指令を出し、卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） を分泌させます。卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） が卵巣のいくつかの卵胞を刺激します。この卵子を包んでいる卵胞の中には成熟しきっていない卵子を包んでいるものもあります。そのいくつかの卵胞のうちの一つが最も優勢な卵胞となり、その卵子は成熟し始めます。それ以外の卵胞の成長は停止し、それらの卵子は衰退していきます。発育過程の卵胞は、血液中に卵胞ホルモン （エストロゲン） を分泌します。卵胞ホルモン （エストロゲン） の上昇により、脳下垂体は卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） の製造を減速させます。
排卵期
排卵期は、黄体化ホルモン （ＬＨ） の分泌から始まり、最も優勢だった卵胞からの卵子の排出である排卵までを指します。排卵が近づくと共に、卵胞ホルモン （エストロゲン） のレベルが上昇し、脳下垂体から大量の黄体化ホルモン （ＬＨ） を分泌させます。黄体化ホルモン （ＬＨ） が作用し始めた16時間から32時間後、卵胞は破裂して排卵が起こります。
黄体期
黄体期は、排卵後から始まり通常14日ほど続きます。排卵後、卵が飛び出たあとの空の卵胞は、黄色い脂肪が充満した “黄体” に変化します。黄体は、受精卵が着床しやすくなるように子宮内膜の準備を助けるホルモンである黄体ホルモン （プロゲステロン） を多量に分泌します。卵子が精子によって受精した場合、受精卵は３～４日後に子宮に到達し、ベットである子宮内膜に着床を始めます。受精卵が着床しない場合は、黄体ホルモン （プロゲステロン） が衰退し、黄体ホルモン （プロゲステロン） によって維持されていた子宮内膜も退化し、この結果、月経が始まり、新たな周期が始まります。
この月経周期が 30代、40代にかけて繰り返されていても、月々に排卵される卵子は 20代のころの卵子とは同質ではありません。専門医師にご相談の上、現在、卵巣に妊娠可能な卵子がどのくらい残されているかを検査し、理解することも大切です。
２ – ２．現在、卵巣に妊娠可能な卵子がどのくらい残されているか？
生殖系器官 （卵管、子宮、膣） において全く問題がないと仮定して、女性の卵巣の現在の潜在能力は、卵巣にどのくらい卵子があるか、卵子の質がどうであるか、脳からのホルモンのサインに対して卵胞がどの程度反応するか、に左右されると言えましょう。
閉経期に近づくと、卵巣は卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） と黄体形成ホルモン （ＬＨ） に対する反応が鈍くなります。その結果、女性の身体は、無理強いして卵子の成長を助けるためにより多くの卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） と黄体形成ホルモン （ＬＨ） を作ろうとします。しかしながら、卵巣がそれらのホルモンに全く反応しなくなったとき、月経周期は短くなり、遂には、卵巣は毎月、排卵しなくなり、月経は以前のように、規則的に毎月来なくなります。閉経に至る頃には （平均 51歳と言われています）、卵巣にはほとんど卵子が残っていない状態になります。
卵巣にどのくらい卵子が残っているかを検査する方法はいくつかあります。例えば、月経周期の２日目、３日目、４日目に卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） を計る方法では、高い卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） 数値は卵巣に卵子が少なく、受胎の確率が低いことを示します。しかしながら、卵胞刺激ホルモン （ＦＳＨ） 数値が平均値であることが受胎能力が高いことを示してるわけではありません。結局、年齢が妊娠への確率において、一番大きな要因なのです。
卵巣に残っている卵子の減少は、大抵、年齢に比例し、卵子の自然淘汰、そして卵子の質の低下から起こります。しかし、若い女性であっても、喫煙、家系的な早期閉経、卵巣関係の手術、又、解明されない理由によっても、卵子の減少はありえます。
２ – ３．遺伝子異常
加齢に伴い、卵巣に残っている卵子もまた年をとっていき、遺伝子的な問題が起こりうるリスクも高まります。例えば、ダウン症のような染色体に関わる問題は、高年齢の女性から生まれたお子さんに多く見られます。女性が年をとるごとに、染色体に関わる問題が起こるリスクは高まります （表２） 。
| 表２．母親の年齢別の新生児に発生する染色体異常 | ||
| 母親の年齢 （歳） | ダウン症のリスク | 染色体異常のリスク |
| 20 | 1/1,667 | 1/526 |
| 25 | 1/1,250 | 1/476 |
| 30 | 1/952 | 1/385 |
| 35 | 1/378 | 1/192 |
| 40 | 1/106 | 1/66 |
| 41 | 1/82 | 1/53 |
| 42 | 1/63 | 1/42 |
| 43 | 1/49 | 1/33 |
| 44 | 1/38 | 1/26 |
| 45 | 1/30 | 1/21 |
| 46 | 1/23 | 1/16 |
| 47 | 1/18 | 1/13 |
| 48 | 1/14 | 1/10 |
| 49 | 1/11 | 1/8 |
| Source: Maternal Fetal Medicine : Practice and Principles. Creasy and Resnick, eds. W.B. Saunders, Philadelphia, PA . 1994:71. Reproducced with permission. |
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又、高年齢の女性の卵子が受精した場合、受精卵が成長しにくいため、40歳以上の女性は流産のリスクが高まります （表３） 。
| 表３．年齢と共に増す流産のリスク | |
| 年齢 （歳） | 自然流産 （％） |
| 15 – 19 | 10 |
| 20 – 24 | 10 |
| 25 – 29 | 10 |
| 30 – 34 | 12 |
| 35 – 39 | 18 |
| 40 – 44 | 34 |
| ≧45 | 53 |
| Adapted from P.R. Gindoff and R.Jewelewicz. Reproductive potential in the older woman. Fertility and Sterility. 46:989;1986. | |
３．その他の生殖機能に影響する要因
加齢のみが生殖機能に影響する要因ではありません。パートナーの方が持っている問題、婦人科系疾患、その他の健康に関する問題すべてが、受胎の確率に影響します。
３ – １．婦人科系疾患
子宮筋腫や子宮内膜症などの婦人科系疾患も、年齢と共に発生し易くなり、又、妊娠の確率にも影響します。又、性病も妊娠の確率に関連があります。
３ – ２．男性の加齢と生殖機能は関係があるか？
閉経が女性に起こるように変化が明らかではありませんが、生殖機能・性機能における変化は男性にも年をとるごとに起こっています。このような変化にもかかわらず、子供を受胎させる能力がなくなる、という年齢制限が男性になく、60代、70代でも若いパートナーが妊娠することもありえます。
男性が年齢をとると共に、睾丸はわずかに小さくなり、柔らかくなります。精子の形態 （形状） や運動 （動き） も悪くなってきます。これに加え、精子内の遺伝的欠陥のリスクが少々高まります。又、高年齢の男性は、性的欲求や生殖機能に悪影響を及ぼす健康的問題が出てくるリスクもあります。しかし、全ての男性が加齢によって、性的機能に大きな変化があるわけではなく、特に、長年、健康な身体を維持している男性には、変化が見られない場合もあります。もし、性的欲求、勃起に関する懸念がある場合は、可能な治療が多くありますので、泌尿器科専門医師と相談することをお勧めします。性的欲求の低下は、テストステロン （男性ホルモン） のレベルの変化 （低下） に影響している場合が多くあります。
４．不妊診断
一年間、妊娠を試みても、妊娠されない場合、不妊症と定義されます。女性の年齢が 35歳以上の場合は、なるべく早くに診断を始めることをお勧めします。又、妊娠の可能性に対し不安がある場合や、無月経症、性的機能障害のような明らかに妊娠に影響するような問題をお持ちの場合は、一日も早くに不妊診断を始めたほうが良いでしょう。排卵が規則的に起こっているか、又、ファロピオン管 （輸卵管） 、子宮頸部、子宮の診断を含む多くの検査が必要です。又、パートナーの男性の方の精子分析も行われます。殆どの検査は３ヶ月以内に完了し、検査結果の査定が終了し次第、すぐに適切な治療を始めることが出来ます。
高血圧や糖尿病などの疾患をお持ちの場合は、妊娠を試みる前に、担当医師に相談することをお勧めします。妊娠に影響しそうな薬品、治療法を変える必要がでてくるかもしれないからです。高血圧や糖尿病を元来持っていなかったとしても、35歳以上の女性が妊娠した場合、それらの症状が出てくることもあるため、妊娠中、医師の管理下にあることは大切だと言えましょう。
妊娠前のカウンセリングも重要です。35歳以上の女性から生まれる子供は染色体異常に対するリスクが高いため、妊娠を試みる前に、担当医師、または、遺伝子専門のカウンセラーとカウンセリングを設けるのは重要です。アムニオセンテシスやＣＶＳと呼ばれる妊娠後の検査はダウン症のような重要な遺伝子異常を検査することができます。血液検査や超音波検査でも幾つかの先天性欠損症を検査することができます。
５．治療方法と他の方法論
必要な検査が終了した後、医師は可能な治療方法について患者と話し合います。現代の不妊治療は多くの方法が可能ですが、多大な経済的、精神的負担が伴うことも事実です。不妊治療を進める代わりに、養子縁組や子供を持たない人生で楽しむ、というような他の方法論を選ぶカップルもいます。
５ – １．生殖補助医療技術 （不妊治療）ＡＲＴ （Assisted Reproductive Technologies）
不妊の原因が明確になることにより、医師は適切な治療を患者に提案することができます。しかし、必ず原因がわかるわけではありません。理由が明らかでない不妊の場合、または、通常の不妊治療が失敗に終わった場合、排卵を起こさせ人工受精させたり、体外受精などの生殖補助医療と呼ばれる先進的不妊治療を適用します。人工受精周期においては、卵巣で複数の卵子が育つような治療を行います。それらの卵子が排卵する準備が出来たとき、専門医がパートナーの男性の精子を直接、女性の子宮に挿入します。体外受精は卵子を取り出し、パートナーの男性の精子を体外で受精させ、受精卵を子宮に戻します。どちらの方法でも、パートナーの男性の精子を使う代わりに、ドナー （提供者） からの精子を使用することも出来ます。
どの治療においても年齢は最も重要な要素です。40歳以上の女性が人工受精の治療を受けた場合、一回の周期における成功率は５％以下ですが、35歳から 40歳の女性の場合には10％前後あります。体外受精は、人工受精より効果的ですが、それでも、40歳以上の女性の場合、一回の周期における成功率は 15％以下です。専門医に勧められた方法がどの程度の成功率を収めてきたか、又、何周期の治療が必要かを、確認すべきでしょう。
５ – ２．卵子を提供してもらう
女性が40歳以上の場合、様々な治療を試みた結果、成功に終わらなかった場合、又は、早期 （早発） 閉経の場合、治療の方法は限られてきます。一つの方法としては、20代か30代前半の女性から卵子を提供してもらう、こともできます。20代、または 30代前半の女性から卵子を採取し、受精させ、40歳以上の女性の子宮に受精卵を挿入した場合、その 40歳以上の女性ご自身の卵子を使った場合よりずっと、妊娠の確率は高まり、流産の確率は低くなります。提供された卵子を使う体外受精の成功率も、随分高くなります。卵子の質は成功の最も重要な要素であるためで、年齢と比例して卵子の質が低下することが、高年齢の女性にとって一番の障壁と言えましょう。
卵子提供による方法において、ドナー （提供者） は、卵巣が複数の卵子を作ることを刺激するような治療を受けます。同時に、提供された卵子を受け取る方の女性は、受精卵を受け取ることのできる子宮の状態に準備するためのホルモン治療を受けます。ドナー （提供者） から卵子を取り出した後、その複数の卵子をラボラトリー （研究室・検査室） にて、提供された卵子を受け取る方の女性のパートナーの精子と受精させます。受精の数日後、受精卵を提供された卵子を受け取る方の女性の子宮に挿入します。子宮に挿入されなかった残りの受精卵は、冷凍保存されます。
卵子提供による体外受精をお考えの場合、友人や親戚などの知人をドナー （提供者） することもできます。また、匿名のドナー （提供者） の卵子を使うこともできます。身体的特徴の類似性も鑑みることも必要です （人種等） 。
卵子提供による体外受精は、女性に妊娠、子供の誕生、母性の誕生を経験する機会を与えてくれます。生まれてくる子供は、遺伝子的には関係はなく、パートナーの男性とドナー （提供者） の遺伝子上の子供になります。卵子提供による妊娠、出産の場合、関わっている３人が倫理的、法律的、心理的、社会的な問題をよく理解することは必須であり、多くのカウンセリング・プログラムがあります。
卵子提供によるプログラムを選択するにあたり、考えなくてはいけない多くのことがあります。どのようにそのドナー （提供者） が採用されたのか、どのような検査があったのか、ドナー （提供者） に関する情報がどの程度あるのか、等も考慮に入れる必要があります。又、一周期の治療にかかる費用がどの程度なのか、その卵子提供によるプログラムの成功率 （妊娠率と出産率） も知っておきたい情報です。成功は卵子の質に大きく依存するため、20代からの卵子提供が理想です。
卵子提供によるプログラムは大変需要が高いため、ウエイティングリストも長いことがしばしばあります。又、もし、知人をドナー （提供者） とする場合、ドナー （提供者） となる人に、卵子提供に関わる適切な治療が必要であることを前もって知らせる必要があります。又、知人をドナー （提供者） とする場合に特に起こり得る “誰が親であるか” という問題に関して、前もって話し合う必要もあります。プログラムに関わる３人が、このことがどのようにそれぞれの家族に影響し、生まれてくる子供にどう対応し、事実をどう伝えるか、を考え理解しなければなりません。カウンセリングは、これらの問題をどう考え対応していくかを導いてくれます。又、卵子提供プログラムを進める前に、この分野を専門としている経験ある弁護士に相談することも必要でしょう。
５ – ３．代理母 （代理人の卵子を使い妊娠・出産してもらう場合と本人の卵子を使って代理人に妊娠・出産をしてもらう場合）
代理人の卵子を使い妊娠・出産してもらう場合
卵子がない場合や、卵子の質が妊娠するに十分でない場合、代理母の役目を第三者に努めてもらうことは、女性 （女性Ａとする） とそのパートナーの男性が、パートナーの男性の遺伝子を持った子供を持つ、という可能性を与えてくれます。この場合の代理母とは、代理母になる人自身の卵子を使って妊娠することを承諾する女性を指します。子供は、遺伝子的には、代理母と女性Ａのパートナーの子供となりますが、子供の出生と同時に、子供は女性Ａとそのパートナーに渡されます。
患者本人の卵子を使って代理人に妊娠・出産をしてもらう場合
子宮摘出により子宮はないが卵巣は残っている場合、または、身体的理由で妊娠するべきでない場合は、本人の卵子を使って、第三者に妊娠、代理出産してもらうことが選択肢として可能です。この場合、本人の卵子をそのパートナーの男性の精子によって受精させ、受精卵を代理出産する第三者の子宮に入れます。この場合、子供は女性本人とそのパートナーの男性との遺伝子を持った子供となり、代理妊娠・出産する女性とは遺伝子的に無関係です。子供の出生と同時に、子供は女性本人とそのパートナーに渡されます。
どちらの方法においても、代理母を選ぶ場合、精神的、肉体的、法律的な意味からも、注意して選択するべきです。代理母を使う選択についてのカウンセリングもあります。どちらの方法の代理母についても、議論の的になっており、州によって規制が違います。
５ – ４．養子縁組
不妊治療を受けないことを決意した場合、または、不妊治療がうまく行かなかった場合、家族を持つ選択のひとつとして養子縁組という方法もあります。政府や民間養子縁組エージェンシーは、年配の夫婦や個人を好む傾向にあります。国をまたがった国際養子縁組の場合、この傾向は更に強いようです。
５ – ５．子供を持たない人生を楽しむ
不妊治療を行ったり、養子縁組をするより、子供を持たないと決め、人生を楽しむ夫婦もいます。このような決断は大変個人的なものであり、お二人のみが決められることです。
６．カウンセリングとサポートグループ
不妊はストレスがつきまとう経験です。そこでカウンセリングやサポートグループが力になってくれるでしょう。不妊検査や不妊治療は、どうしても干渉されたくない部分を触られることになり、ストレスを感じざるをえません。悲しさ、憤り、非難、罪悪感、憂鬱感、喪失感などを感じることは普通ですが、どうしても途方に暮れてしまうこともしばしばあるでしょう。不安を自分ひとりで溜めずに、パートナー、医療スタッフ、または、サポートグループの人々、等に打ち明けるのは大切なことです。
７．終わりに
加齢するにしたがって、生殖機能能力は自然と低下します。しかし、この生殖機能の低下には個人差があります。標準的には、20代後半から30代前半にかけて低下し始め、35歳以降、更に低下する速度は速まると言われています。もし、35歳以降に妊娠をお考えなら、まず、自分に合う適切な検査と治療についての情報を得ることが重要です。可能な方法論を知ること、そして、自分の目的をしっかり理解することによって、パートナーとあなた、お二人が、お二人にとってベストな決断が出来るに違いありません。
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